PML (ilerleyici multifokal lökoensefalopati)

Maximilian Reindl, Münih'teki LMU'da kimya ve biyokimya okudu ve Aralık 2020'den beri editör ekibinin bir üyesi. Tıbbi, bilimsel ve sağlık politikası konularını sizin için anlaşılır ve anlaşılır kılmak için tanıyacaktır.

Maximilian Reindl'ın diğer gönderileri Tüm içeriği tıp gazetecileri tarafından kontrol edilir.

Progresif multifokal lökoensefalopati (PML), merkezi sinir sisteminin ciddi bir hastalığıdır. JC virüsü ile enfeksiyonun sonucudur. PML genellikle, örneğin AIDS bağlamında veya belirli ilaçlar nedeniyle, kalıcı olarak ciddi şekilde bağışıklığı baskılanmış hastalarda patlak verir. Hastalığın seyri genellikle kritiktir. Burada ilerleyici PML hakkında bilinenleri ve doktorlar için hangi tedavi yaklaşımlarının mevcut olduğunu öğrenebilirsiniz.

Bu hastalık için ICD kodları: ICD kodları, tıbbi teşhisler için uluslararası kabul görmüş kodlardır. Örneğin, doktor mektuplarında veya iş göremezlik belgelerinde bulunabilirler. A81

Kısa bir bakış

• Progresif multifokal lökoensefalopati nedir? Ciddi merkezi sinir sistemi hastalığı; John Cunningham virüsünün (JC virüsü, JCV) neden olduğu. PML birçok durumda zordur.
• Nedenleri: JC virüsü, beynin beyaz maddesindeki belirli hücrelere zarar verir (demiyelinizasyon). JCV, genellikle ciddi şekilde bağışıklık sistemini baskılayan bir hastalığın (özellikle HIV / AIDS) veya bağışıklık sistemini yavaşlatan ilaçlarla tedavinin sonucudur - örneğin bir organ nakli, multipl skleroz veya benzerleri durumunda.
• Sıklık: Nadir hastalık, sıklık nedene bağlıdır; Risk genellikle kalıcı olarak zayıflamış veya bastırılmış bağışıklık sistemleri ile artar.
• Semptomlar: karakter değişiklikleri, görme bozuklukları, ilerleyici felç, görme alanı açıkları, epileptik nöbetler, idrar kaçırma, bozulmuş hareket koordinasyonu, konuşma bozukluğu, yutma bozukluğu, demans.
• Teşhis: nükleer spin (MRT), sinir suyunun incelenmesi, JCV tespiti (PCR veya antikorlar)
• Tedavi: Şu anda nedensel bir tedavi yok; AIDS ile ilgili PML, bağışıklık sistemini stabilize etmek için antiretroviral ilaçlarla (HAART tedavisi olarak adlandırılır) tedavi edilir; gerekirse immunsupresif tedavinin kesilmesi, gerekirse ilave kan yıkama tedavisi (immunoadsorpsiyon, plazmaferez); virüse özgü T hücreleri ile deneysel bir tedavi umut verici görünmektedir (evlat edinilmiş immünoterapi).
• Prognoz: Sebebe bağlı olarak; HIV / AIDS'te genellikle hızla ilerler ve tedavi edilmezse yaklaşık altı ay içinde ölümcül olur; hastalık üstesinden geldikten sonra nörolojik hasar kalabilir

Progresif multifokal lökoensefalopati nedir?

Progresif multifokal lökoensefalopati veya kısaca PML, merkezi sinir sisteminin ciddi bir hastalığıdır. PML'ye, yaygın poliomavirüsler grubuna ait olan John Cunningham virüsü (JC virüsü, JCV) neden olur. Sağlıklı insanlar için genellikle zararsız olmakla birlikte, ciddi şekilde zayıflamış kişilerde (örn. ilerlemiş HIV enfeksiyonu olan hastalarda) yayılabilir.

JC virüsleri özellikle özelleşmiş beyin hücrelerine (oligodendrositler) saldırır. Sonuç olarak, sinir kordonları miyelin kılıfları denilen "örtülerini" kaybederler. Bu, sinir sinyallerinin iletimini önemli ölçüde etkiler. Sonuç olarak, etkilenen beyin bölgesine bağlı olarak, belirli kasların kontrolü gibi sinir fonksiyonları başarısız olur.

PML'nin sıklığı

Genel olarak, PML nadir görülen bir hastalıktır. Bireysel hasta grupları içindeki sıklık, nedene bağlıdır. Tedavi edilmemiş veya tespit edilmemiş HIV enfeksiyonunun sonucu olan AIDS'te, hastaların yaklaşık yüzde üç ila yedisi PML geliştirir.

İmmün baskılayıcı tedavi temelinde, özellikle tedavi süresi ile PML riski artar. Multipl skleroz ilacı natalizumabdan özellikle bahsedilmelidir. 1000 tedaviden yaklaşık 4'ünde PML gelişir.

Progresif multifokal lökoensefalopatiye ne sebep olur?

PML'nin nedeni, beyin dokusunda çoğalan ve oradaki belirli sinir hücrelerine saldıran aktif JC virüsleridir. Bu genellikle sadece belirgin bir bağışıklık yetmezliği olan kişilerde olur.

JC virüsü nedir?

Bir polyomavirüs olan John Cunningham virüsü, fırsatçı bir patojendir: bağışıklık sistemi buna karşı hareket edebileceğinden, genellikle sağlıklı insanlar için zararsızdır. İlk enfeksiyon genellikle semptomsuzdur.

Ancak, JC virüsü daha sonra vücutta kalır. Uzmanlar, kemik iliğinin ve muhtemelen böbreklerdeki bazı sinir hücrelerinin bölümlerinin, PML'nin başlangıcından önce uzun bir süre uykuda kaldığını varsayıyorlar. Bununla birlikte, JCV (yeniden) aktive edilebilir, çoğalabilir ve immün baskılayıcı tedavi (immünosupresyon) veya belirli immün yetmezlikler yoluyla yayılabilir.

JC virüsü ile enfeksiyon

Uzmanlar, yetişkin nüfusun yaklaşık yüzde 40-70'inin PML'ye neden olan JC virüsünü taşıdığını tahmin ediyor (literatürdeki bilgiler önemli ölçüde değişiklik gösteriyor). JCV ile enfeksiyon, muhtemelen damlacık enfeksiyonu veya yayma enfeksiyonu yoluyla çocukluk ve ergenlik döneminde ortaya çıkar. Nadir durumlarda, bir organ nakli JC virüsünü bulaştırabilir.

PML nasıl ortaya çıkıyor?

JC virüsleri zayıflamış bir bağışıklık sistemi nedeniyle yayılabilirse, tercihen beyindeki oligodendrositler olarak adlandırılan belirli hücrelere saldırırlar.

Bunlar sinir hücrelerinin gerçek iletim yollarını, yani aksonları besler, destekler ve korur. Bunu yapmak için miyelin kılıfları (miyelin kılıfları) oluştururlar. Bunlar aksonları sarar ve sinir sinyallerinin düzgün bir şekilde iletilmesini sağlamak için elektrik yalıtımı görevi görür.

JCV enfeksiyonunun bir sonucu olarak oligodendrositler ölürse, sinir uyarıları artık hedeflerine ulaşamaz. Sonuç olarak, motor ve bilişsel yeteneklerde ciddi sınırlamalar vardır.

HIV enfeksiyonu risk faktörü

PML hastalarının çoğu, ilerlemiş bir HIV enfeksiyonundan muzdariptir. Bu genellikle enfeksiyon tespit edilmediğinde veya tedavi edilmediğinde görülür.

HIV virüsü özelleşmiş bağışıklık hücrelerine (T hücreleri / T yardımcı hücreler / CD4 + hücreleri) spesifik olarak saldırdığı için, bağışıklık sisteminin kendini savunma yeteneği bir bütün olarak azalır. Bu, merkezi sinir sistemindeki patojen savunma sisteminde bir "boşluk" yaratır.

Enfeksiyon ilerlerse, bağışıklık sistemi zamanla o kadar zayıflar ki, PML gibi bazı hastalıklar patlak verebilir. Sonra doktorlar 3. evredeki bir HIV enfeksiyonundan veya AIDS'den bahseder. Progresif multifokal lökoensefalopati bu nedenle de AIDS'i tanımlayan hastalıklardan biridir.

HIV enfeksiyonunun ve AIDS hastalığının arka planı, seyri ve tedavisi hakkında daha fazla bilgiyi burada bulabilirsiniz.

Diğer hastalıklardan kaynaklanan risk

Gelişmiş bir HIV enfeksiyonu veya AIDS'den çok daha az sıklıkla, diğer hastalıklar PML'yi teşvik edebilir. Temel aynı zamanda belirgin bir savunma zayıflığıdır. Bunlar, kan kanseri (lösemi) veya lenf bezi kanseri gibi hematopoietik ve lenfatik sistemin habis hastalıklarını içerir. Kullanılan terapi de burada rol oynar.

Risk faktörü ilaçları

Bağışıklık sistemini etkileyen ve bu nedenle spesifik savunma reaksiyonlarını (immünosupresyon) bozan veya baskılayan bir dizi ilaç vardır.

Bu etki bazen arzu edilir - örneğin bağışıklık sisteminin vücudun kendi hücrelerine yönelik olduğu otoimmün hastalıklarda veya organ nakillerinden sonra. Diğer müstahzarlarla birlikte, bağışıklık sistemi zayıflığı ilgili bir yan etkidir. Örneğin antikanser ilaçları için durum böyledir.

Özellikle bu tip immünosupresyon devam ederse, JC virüsünün yayılma ve PML'ye neden olma riski artar. Tıp uzmanlarının PML ile ilişkili olduğuna işaret ettiği ilaçlar şunları içerir:

• Rituximab: örneğin romatoid artritte veya malign lenfomalara (lenf bezi kanseri) karşı kullanılan terapötik bir antikor
• Brentuximab vedotin: doktorların belirli lenfatik kanser türlerine karşı kullandıkları bir antikor, örneğin
• Mikofenolat mofetil: Organ nakli sonrasında organın reddedilmesini önlemek için kullanılan bir ilaç

Her şeyden önce, bununla birlikte, multipl skleroz tedavisi için hazırlıkları içerir.

Özel durum multipl skleroz tedavisi

Multipl sklerozun (MS) klinik tablosunda, genellikle yararlı olan beyaz kan hücreleri (lökositler), aşamalı olarak kişinin kendi sağlıklı vücut dokusuna karşı yıkıcı bir şekilde yönlendirilir. Bunu yaparken, merkezi sinir sisteminin hücrelerine zarar verirler.

Bunu önlemek için, diğer şeylerin yanı sıra natalizumab antikoru geliştirildi. Yüksek derecede aktif tekrarlayan MS'de kullanılır ve akut MS ataklarının şiddetini hafifletmek ve hastalıkla ilgili sakatlıkların ilerlemesini yavaşlatmak için tasarlanmıştır.

Natalizumab, bağışıklık hücrelerinin beyne göç etmesini önler

Natalizumab'ın kendisi, lökositlerin belirli yüzey yapılarına (yapışma molekülleri) karşı yönlendirilen insanlaştırılmış monoklonal antikor olarak adlandırılan bir antikordur.

Spesifik olarak, natalizumab alfa4 integrinlerini (VLA 4) bloke eder. Sonuç olarak, lökositler artık kan-beyin bariyerini geçemez. Beynin yarı “kilitlidir” - beyin dokusuna MS ile ilgili yanlış yönlendirilmiş bir hasar etkili bir şekilde önlenebilir.

Natalizumab hızlı bir etki başlangıcına sahiptir, genellikle dört haftada bir uygulanır ve çok etkilidir ve iyi tolere edilir. Tipik yan etkiler arasında idrar yolu enfeksiyonları, baş ağrısı ve eklem ağrısı, mide bulantısı ve hatta hafif üst solunum yolu enfeksiyonları bulunur.

Beyindeki uzun süreli bağışıklık hücrelerinin eksikliği PML'yi teşvik eder

MS tedavisindeki umut verici özelliklere rağmen, natalizumab tedavisinin bir dezavantajı da vardır:

Doktorlar, özellikle natalizumab iki yıldan daha uzun bir süre boyunca uygulandığında, PML riskinin arttığını gözlemlemektedir. Uzmanlar, lökositlerin beyne giden uzun süreli bloke yolu nedeniyle orada bulunan patojenlerle artık yeterince mücadele edilemeyeceğini varsayıyorlar.

Natalizumab'dan önce immünosupresanlar alan hastaların PML geliştirme olasılığı daha da yüksektir. Bu nedenle, tedaviye başlamadan önce doktorlar, etkilenenlerin bağışıklık sistemleri tarafından zayıflatılmamasına özellikle dikkat ederler.

Ayrıca, genellikle bir JCV antikor testi kullanarak natalizumab ile tedaviden önce olası PML riskini tahmin ederler. Pozitif ise, hasta virüsün taşıyıcısı olarak kabul edilir. Doktorlar daha sonra genellikle başka bir tedaviye geçerler.

JC virüs testi negatif olsa bile yine de PML riski vardır. Örneğin, hastalara tedavi sırasında JC virüsü bulaşabilir.

Diğer MS ilaçları da risk altındadır

Natalizumab, şu anda en yaygın olarak PML ile ilişkilendirilen ilaçtır. Ancak doktorların MS için tipik olarak kullandıkları ve PML riski taşıyan başka ilaçlar da vardır:

• Dimetil fumarat: Tekrarlayan MS'e karşı ajan, diğer şeylerin yanı sıra inflamatuar haberci maddeleri inhibe eder, kesin etki mekanizması hala belirsizdir
• Fingolimod: ayrıca yüksek derecede aktif tekrarlayan MS'de kullanılır (natalizumab gibi); bağışıklık hücrelerinin (özellikle lenfositlerin) merkezi sinir sistemine lenf düğümlerinden ulaşmasını engeller, örneğin

Açıklanan ilişkilere rağmen, PML, MS tedavisinin yaygın bir yan etkisi değildir.

Multipl skleroz için yaygın tedaviler hakkında daha fazla bilgiyi burada bulabilirsiniz.

Progresif multifokal lökoensefalopati kendini nasıl gösterir?

PML semptomları, merkezi sinir sisteminin neresinde JC virüslerinin sinir hücrelerine saldırdığına ve miyelin kılıflarının nerede yok olduğuna bağlıdır. Etkilenen sinirler artık elektriksel uyarıları iletemediğinden, gerçek işlevleri başarısız olur (örn. kasları, dili, görüşü, düşünmeyi kontrol etme).

Progresif multifokal lökoensefalopatinin tipik semptomları şunları içerir:

• Uyuşukluk, özellikle hastalığın erken evrelerinde
• Karakter ve karakter değişikliği
• Hareketlerin bozulmuş koordinasyonu (ataksi)
• Duyusal bozukluklar (duyu bozuklukları, parestezi)
• İlerleyici felç belirtileri
• Yarım taraflı felç (hemiparezi)
• Görme bozuklukları (örneğin, hemianopi adı verilen tek taraflı görüş alanı kaybı)
• Konuşma bozukluğu (dizartri)
• Yutma bozukluğu (disfaji)
• Konuşma yeteneğinin kaybı (konuşma bozuklukları, afazi)
• baş ağrısı
• Uyuyor (nöbetler)
• inkontinans

Özellikle ilk aşamalarda, semptomlar multipl skleroz atağına benzeyebilir (MS'de sinir medüller kılıfları da yok olur). Bu nedenle, gözlenen PML belirtilerini MS ile karıştırmak kolaydır. Bununla birlikte, PML semptomları genellikle hızla artar ve kötüleşir.

Muayeneler ve teşhis

Progresif multifokal lökoensefalopati şüphesi bir yandan semptomlardan kaynaklanır (hızlı ilerleyici motor ve bilişsel yetenek kaybı). Öte yandan, mevcut, belirgin bir bağışıklık yetersizliğinden (örneğin, ilerlemiş HIV enfeksiyonu durumunda veya bağışıklık bastırıcı tedavi altında).

Doktor, hastanın tıbbi geçmişi hakkında sorular sorarak ilk önemli bilgiyi alır. Ayrıca fizik muayene (özellikle nörolojik muayene) yoluyla semptomların kapsamını tanır.

Doktor daha sonra kontrast maddeli bir manyetik rezonans tomografisi düzenler (kontrast maddeli MRI, manyetik rezonans görüntüleme). Görüntüleme prosedürü ile doktorlar beyindeki dokudaki olası değişiklikleri (lezyonlar, demiyelinizan / demiyelinizan odaklar) görselleştirebilir. PML'de tipik olarak farklı yerlerde (çok odaklı) bu tür birkaç lezyon vardır.

MRG'yi sözde likör muayenesi takip eder. Doktorlar, özel bir iğne (lomber ponksiyon) kullanarak lomber vertebra bölgesinden beyin omurilik sıvısının ("sinir sıvısı", likör) bir örneğini alır. Bir polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) daha sonra beyin omurilik sıvısının karakteristik JC virüsü DNA izleri içerip içermediğini netleştirir.

BOS muayenesi, merkezi sinir sisteminin (CNS) spesifik enfeksiyonlarını netleştirmek için gerekli bir muayene önlemidir.

Gerekirse, PML'nin ilerlemesini değerlendirmek için virüs miktarı qPCR (kantitatif polimeraz zincir reaksiyonu) ile belirlenir. MRG incelemesinde eşleşen bir bulgu ile pozitif bir PCR sonucundan sonra, PML tanısal olarak doğrulanmış olarak kabul edilir.

Doktorlar daha sonra hastalara mümkün olan en iyi bakımı sağlamak ve genel sağlık durumlarını mümkün olan en iyi şekilde stabilize etmek için derhal uygun tedaviyi başlatır.

Progresif multifokal lökoensefalopati tedavisi

Şu anda ilerleyici multifokal lökoensefalopati için standart bir nedensel tedavi mevcut değildir. Bu, şu anda JC virüsünün çoğalmasını engelleyebilecek ilaçlarla (test edilmiş) bir tedavi olmadığı anlamına gelir. Ayrıca PML'ye neden olan patojene karşı aşılama veya hedefe yönelik profilaksi yoktur.

Sebebe bağlı olarak, tedavi eden hekimler tarafından seçilen terapötik yaklaşımlar bu nedenle önemli ölçüde farklılık gösterir:

• HIV hastalarında: agresif "yüksek derecede aktif antiretroviral tedavi" (HAART)
• Bağışıklık sistemi ilaçla zayıflamışsa: İmmünosupresyonu mümkün olan en kısa sürede durdurun, gerekirse kan yıkayın.
• deneysel tedavi yaklaşımı: virüse özgü T hücreleri ile adaptif immünoterapi.

HIV'li kişilerde PML tedavisi

Doktorlar, HIV hastaları için "yüksek derecede aktif antiretroviral tedaviye" (HAART, ayrıca "kombine antiretroviral tedavi" için cART) güvenirler. Bu durumda, HI virüsünün çoğalmasını kısa bir süre içinde mümkün olan en iyi şekilde bastırmak için hastalar aynı anda üç veya daha fazla HIV ilacı, genellikle yüksek dozlarda alırlar.

Bunun, özellikle kısa vadede, bağışıklık sistemini mümkün olan en iyi şekilde güçlendirmek için AIDS'i yavaşlatması ve T-savunma hücrelerinin sayısını stabilize etmesi gerekiyor. Bu daha sonra ideal olarak JC virüsleriyle savaşabilir ve PML'yi durdurabilir.

HAART için, etki şekillerinde birbirini tamamlayan ve farklı kombinasyonlarda kullanılan aşağıdaki aktif madde grupları mevcuttur:

• Ters transkriptaz inhibitörleri: HI virüsünün moleküler düzeyde replikasyonunu bozar.
• İntegraz inhibitörleri: Virüs DNA'sının insan hücrelerinin DNA'sına dahil edilmesine aracılık eden bir HIV enzimini inhibe eder.
• Proteaz inhibitörleri: virüs proteinlerinin üretimini bozar. Sözde "güçlendiriciler", proteaz inhibitörlerinin parçalanmasını yavaşlatarak daha uzun süre çalışabilirler.
• Giriş inhibitörleri: HIV virüsünün insan hücresine girmesini önler (HIV tedavisinde ilk denemede nadiren kullanılır).

PML, halihazırda kombinasyon tedavisi alan HIV hastalarını etkiliyorsa, doktorlar kullanılan preparatları gözden geçirir. HAART'ın optimal etkinliği, genetik yatkınlık, aktif bileşenlerin kombinasyonu ve HIV ilaçlarına karşı olası direncin varlığı dahil olmak üzere birçok faktöre bağlıdır. Bir değişiklik bağışıklık durumunu iyileştirebilir ve bu nedenle muhtemelen PML'yi geri itebilir.

HIV / AIDS tedavisi ve yan etkileri hakkında daha fazla bilgiyi "HIV enfeksiyonu ve AIDS" uzman makalemizde okuyabilirsiniz.

Aşırı inflamatuar reaksiyonlu PML (PML-IRIS)

HAART, bazı durumlarda inflamatuar immün rekonstitüsyon sendromuna (IRIS) neden olabilir. Kısa süreli iyileşme sürecinde, bağışıklık sistemi JC virüsü gibi fırsatçı patojenlere karşı yoğun (sistemik) bir inflamatuar reaksiyon oluşturur.

PML'niz varsa, doktorlar ayrıca PML-IRIS veya inflamatuar PML'den bahseder. Etkilenenlerin durumu kötüleşiyor - gerçek beklentilerin aksine. Beyin dokusunda başka yaralanmalar (lezyonlar) veya ödem oluşabilir.

Doktorlar aşırı bağışıklık reaksiyonunu steroidlerle ("kortizon") önlemeye çalışırlar. Bununla birlikte, şu anda açıkça önerilen bir tedavi stratejisi yoktur.

Bağışıklığı baskılanmış hastalarda PML tedavisi

İmmün yetmezlik tedavisinin bir sonucu olarak PML gelişirse doktorlar ilacı derhal durdurur.Gerekirse etken maddenin vücuttan en kısa sürede atılabilmesi için kan yıkama tedavileri de yapılır.

Meflokin ve mirtazapin etken maddelerinin uygulanması da düşünülebilir. Laboratuvar testlerinde, her iki ilaç da JC virüsüne karşı belirli bir antiviral etkinlik gösterdi - ancak bu aktif bileşen kombinasyonunun kullanımı tartışmalıdır.

PML hastalarının sağlık durumu, sürekli görüntüleme (MRI) ile yakından izlenir. Bazı doktorlar, tekrarlayan bir lomber ponksiyonu ve ardından PCR patojeninin tespitini ek bir takip kontrolü olarak düşünür.

Deneysel T hücre nakli tedavileri

Progresif multifokal lökoensefalopatinin tedavisine yönelik umut verici bir deneysel yaklaşım, evlat edinen immünoterapi olarak bilinen şeydir. Alternatif olarak, uzmanlar virüse özgü T hücre tedavisinden bahseder. T lenfositler olarak da bilinen T hücreleri, vücuttaki bir tür doğal savunma hücresidir.

Evlat edinme immünoterapisinde, vücudun kendi bağışıklık hücrelerinin eksikliği, işlenmiş T lenfositlerin uygulanması ile değiştirilir. Bunlar çoğunlukla sağlıklı donörlerden gelir, ancak hastalık durumuna bağlı olarak hastanın kendisinden de alınabilir.

PML hastası T hücrelerini almadan önce, laboratuvarda spesifik olarak patojene maruz kalırlar. T hücreleri mikropa "ayarlanabilir". Daha sonra hücre kültürlerinde çoğaltılarak ve etkilenen kişiye uygulanarak, en iyi senaryoda, bağışıklık sistemi JC virüsü enfeksiyonu ile hedefli ve uzun süreli bir şekilde savaşabilir.

Bu deneysel yaklaşım, JC virüsüne karşı aşırı savunma reaksiyonlarına da neden olabilir.

Progresif multifokal lökoensefalopatide iyileşme şansı

PML'nin birçok nedeni nedeniyle, genel olarak iyileşme şansı tahmin edilemez. Tedavi edilmezse prognoz çok kötüdür ve birkaç hafta ile birkaç ay arasında ölümcül olur. Tedavi edilmeyen hastalar, yalnızca istisnai durumlarda üç yıldan fazla yaşarlar.

Tedavi söz konusu olduğunda, doktorlar PML'yi ne kadar erken teşhis ederse, tedavi şansı o kadar yüksek olur. Şimdiye kadar toplanan verilere dayanarak, hayatta kalma şansının

• HAART ile tedavi edilen HIV ile ilişkili PML'nin yüzde 50'ye kadarı
• natalizumab ile ilişkili PML ile yüzde 70-80'e kadar (natalizumab tedavisinin kesilmesinden sonra)

Bireysel pozitif kurslarla bazı yeni terapötik yaklaşımlar vardır. Ancak, bunlar (ilerideki) çalışmalarda daha ayrıntılı olarak incelenmelidir. Temel olarak, PML son derece ciddi bir hastalık olmaya devam etmektedir. Hayatta kalanlar ayrıca kalıcı nörolojik hasar yaşayabilir.

Etiketler:  spor fitness deri kadın Sağlığı